來歷：收集

踝樞紐骨折醫治的目標是在增進骨折愈合的同時使踝穴規復杰出力線。對不不變的踝樞紐骨折，為了取得杰出的剖解復位和安穩的安穩，最常接納切開復位內安穩。

特別環境下，微創醫治能夠或許是一種更適合的醫治挑選，特別對軟構造嚴峻受損或有嚴峻并發癥的患者，微創醫治有響應的上風。

骨膜外接骨板醫治旋前-

外展型踝樞紐骨折

1順應證

Lauge-Hanse描寫的旋前-外展型骨折更多地是由橫向暴力而非扭轉暴力引發的。

此時，在外力感化下，踝樞紐內側起首受累，隨后累及腓骨，常構成腓骨的橫形骨折，歸并樞紐近端外側幾厘米處的破壞性骨折。如許的骨折用骨膜外接骨板醫治是絕對有用的。

2患者體位

患者在手術臺上取仰臥位，能夠或許在同側髖樞紐墊一個小的髂枕，以保障膝樞紐處于中立位。

3手術入路

若是存在內踝丘上骨折，須要起首修復，如許能夠或許規復脛骨遠端下方距骨的對位，有助于外踝復位。

外踝體位擺放時，須要在踝樞紐程度而不是足跟程度墊一個墊枕。在足跟墊一個墊枕會引發距骨的前方半脫位，構成復位不良。

體位擺放適合后，完成復位支配。肯定復位對勁后，在腓骨后半局部對應地位做一個側方皮膚暗語。

分手皮下構造到骨膜的進程中須要謹慎支配，由于骨膜緊貼皮下。利用Weitlaner牽引器能夠或許經由過程增添皮膚的張力而有益于皮下構造和骨膜分手。

凡是環境下，骨膜會由于毀傷而存在裂痕，須要謹慎支配以堅持殘剩骨膜的完全。不要對骨折塊停止剝脫或進一步支配。

此時，移除牽引器，由于四周構造的張力能夠或許引發腓骨短縮。

4復位手藝

在做側方暗語之前，在踝樞紐下置個墊枕。

足部內收、內旋使距骨回到踝穴中間，如許有益于規復腓骨長度，由于凡是環境下外踝韌帶是完全的。經由過程X線片肯定腓骨長度（圖14.1）。

雖然外側皮質是破壞的，內側皮質凡是只要一條單一的骨折線，能夠或許用于評價腓骨的長度。

別的，能夠或許比擬患者兩側的距脛腓角來肯定腓骨長度。復位支配完成后，可接納上述方式停止評價。

圖14.1    經由過程丈量距脛腓角來評價腓骨的長度。距脛腓角的普通值為83°±4°。對側踝樞紐的距脛腓角能夠或許作為參考。別的，“球形征”用來描寫外踝尖和距骨外側突組成的光滑曲線。

完成骨膜外分手后，經由過程對足部的操控能夠或許來實行復位。側位X線片用于確認腓骨不成角和移位。

再行冠狀位X線片檢査，在腓骨側方安排一塊預彎的腓骨外側接骨板。經由過程觸摸腓主干的前后緣，將接骨板安排于腓骨的正中。

經由過程側位X線片來確認適合的接骨板地位是必需的，由于接骨板須要施加一個向內的感化力來精確復位骨折。

任何骨折真個成骨畸形必須被改正，凡是只要調劑腳墊的地位便可完成。

確認接骨板的適合地位后，用克氏針、姑且安穩針或復位鉗停止姑且安穩。剩余的側方移位能夠或許經由過程接骨板來改正（圖14.2）。

圖14.2    A.利用預彎的外側骨膜外接骨板醫治旋前-外展型踝樞紐骨折。

圖14.2   B.經由過程接骨板和位于骨折近真個復位鉗復位冠狀面的移位。

圖14.2   C.側位X線影象明白矢狀面臨線環境。

從近端向遠端順次擰入雙皮質非鎖定螺釘，將腓骨（和距骨）遠端推向內側至精確地位。經由過程X線片肯定復位環境。

下脛腓結合韌帶的評價有兩種方式：

1. 內踝完全時，能夠或許在足部施加一個外展應力。

2. 內踝骨折時，可利用復位鉗鉗夾腓骨施加向外的應力。若是下脛腓結合韌帶不不變，需停止復位和安穩。

5安穩

預彎的腓骨外側剖解型接骨板或直的1/3管型小接骨板塑構成遠端腓骨外形是最抱負的內安穩挑選。

不完全預彎的彈性接骨板能夠或許改正并撐持腓骨的側向移位。在接骨板上由近向遠順次擰入雙皮質非鎖定螺釘，有益于骨折的復位。

6并發癥

側方接骨板引發的內安穩物安慰是術后最罕見的主訴。有內安穩相干痛苦悲傷的患者，功效評分普通較差，并且即使掏出內安穩也不能確保完全減緩痛苦悲傷。

腓骨長度的精確評價和規復對規復踝樞紐精確的生物力學環境是必需的。腓骨短縮會構成距骨向外側傾斜和內側空隙的增寬。

距骨向側方傾斜1mm，會構成打仗面積降落42％，從而增進了創傷后樞紐炎的產生。

樞紐炎的病癥可在畸形愈合5年后呈現，同時在影象學上能夠或許看到差別程度的樞紐炎表。

精確的腓骨長度和扭轉復位有助于踝樞紐的復位，從而防止距骨的傾斜和內側空隙的增寬，并削減前期樞紐炎而至的痛苦悲傷。

病愈打算術后6周，患者須要佩帶短腿支具，并且不能負重。若是下脛腓結合安穩，負重舉措須要提早到12周后。

4～6周起頭停止自動和主動的樞紐勾當度熬煉。

7成果

旋前-外展型踝樞紐骨折曾有最高的不愈合率，學者們保舉在利用傳統內安穩手藝的同時停止植骨。

一項小樣本研討標明，一切接納這類骨膜外醫治手藝的患者在10周內均取得了骨折愈合，不產生深部傳染。

僅安穩下脛腓結合的

Weber-C型踝樞紐骨折

1順應證

Danis-Weber踝樞紐骨折分型描寫了腓骨骨折的地位與下脛腓結合韌帶的干系。

骨折線位于下脛腓結合韌帶以上，且遠端腓骨完全，充足安排最少2枚脛腓結合螺釘時，能夠或許經由過程僅安穩下脛腓結合的方式來完成腓骨長度的規復和踝穴復位。

2患者體位

患者取仰臥位，在同側髖部墊一個髂枕，如許便于小腿內旋，有益于腓骨的顯現。

3手術入路

這類安穩方式只須要無限的內科顯現。在脛骨骨骺線近端程度做一個腓骨外側小暗語，同時在統一程度的脛骨內側做一個小暗語，以安排復位鉗。

在第一個腓骨外側暗語近端再做一個小暗語以便植入第一顆螺釘。第二顆螺釘則從外側安排復位鉗的暗語植入。

4復位手藝

將患側踝樞紐置于一個墊枕上，足跟懸空，如許能夠或許禁止距骨絕對脛骨遠真個前移。

經由過程C臂取得踝穴位X線影象，在支配足部的同時評價內側踝空隙、脛腓骨遠端堆疊和切跡，和踝穴和腓骨長度（圖14.1）。

不哪一種足部復位手段合用于一切骨折，但是足部內旋、內翻后鄙人脛腓樞紐程度用復位鉗鉗夾安穩凡是能夠或許取得勝利。

外踝經皮安排尖骨鉤能夠或許直接節制腓骨遠端骨塊，并規復其長度。完成復位后能夠或許經由過程樞紐四周復位鉗或從遠端腓骨向脛骨植入克氏針來取得姑且安穩。

若是不能充實規復腓骨長度，則應接納規范的切開復位手藝而不是這類手藝，由于若是腓骨短縮，普通的踝樞紐生物力學環境沒法規復。

將患側肢體置于髂枕和大的墊枕上，以便有充足的空間對對側踝樞紐停止規范的側位X線片查抄，并將其圖象顯現于C臂的顯現器上。

對側踝樞紐的側位片也能夠或許在消毒、鋪巾之前取得。下脛腓結合復位后，對患側踝樞紐停止規范的側位X線檢査，盡能夠或許取得不距骨雙邊影的側位片，這被稱為“規范的距骨穹頂”位透視。

細心對照上述兩張X線片中腓骨和后踝的地位干系來評價腓骨絕對脛骨的復位成果。腓骨的前、后移位在前后位或踝穴位影象上沒法分辯（圖14.3）。

圖14.3    A.踝樞紐的規范側位X線片能夠或許顯現腓骨絕對脛骨的精確地位。B.取得患側樞紐規范側位X線片，能夠或許明白腓骨是不是復位至精確的地位。

5安穩

腓骨長度規復且絕對遠端脛骨復位后，利用螺釘停止安穩。作者倡議利用2枚作為地位螺釘的跨三層皮質的3.5mm皮質骨螺釘安穩。

第一枚螺釘于下脛腓結合植入后，移除復位鉗，再經由過程該暗語植人第二枚螺釘。

6并發癥

最罕見的并發癥包含：腓骨絕對脛骨的復位不良，腓骨長度的短縮和扭轉畸形等。

7病愈打算

踝樞紐安穩4～6周后，起頭樞紐勾當度的熬煉。患者12周不負重。

下脛腓結合螺釘最少安穩12周，作者倡議術后12周起頭負重前掏出螺釘。

8成果

Tornetta等報道了55例經皮復位、只安穩脛腓結合的方式醫治的 Weber-C型踝樞紐骨折患者，術后3年的良好率達96％。

而 Pelton等則由于復位不良的高產生率拋卻了閉合復位和經皮安穩的方式。

由于精確復位是功效規復的最主要的相干身分，若是有任何復位不切當的能夠或許，都應當切開下脛腓結合韌帶，直視下將腓骨復位到脛骨切跡上。

外踝骨折的髓內安穩

1順應證

對腓骨骨折接納髓內安穩多不夠頑強，是以把握順應證是相當主要的。對大都軸向不不變或破壞性骨折，這類方式是不適合的，由于內安穩沒法安穩安穩于骨折斷端。

而橫形骨折或軸向不變的骨折能夠或許接納這類方式醫治并取得勝利。別的，軟構造軟件差的腓骨骨折患者，該方式能夠或許是獨一的彌補辦法。

2患者體位

患者取仰臥位，在同側髖部墊一個髂枕，在患側小腿下放一個墊枕使得足跟能夠或許懸空。

3手術入路

經由過程觸診或透視肯定腓骨縱軸，距外踝尖遠端2～3cm處做一個沿腓骨長軸的暗語。細心鈍性分手軟構造至外踝尖。

前后位和側位片上確認地位適合后，用2.5mm的鉆頭或小尖錐啟齒，而后在術前模板的指導下旋入鉆頭，須要時能夠或許穿過骨折端。為了下降穿徹骨皮質的危險，能夠或許利用手搖鉆或攻絲。

4復位手藝

在切皮之前要先停止腓骨骨折的復位。操控足部（凡是使足內翻和/或內旋）和經皮直接節制腓骨等手藝常能完成腓骨骨折的閉合直接復位。

偶然，能夠或許在骨折端切開一個小口，鈍性分手后，經由過程骨膜起子、克氏針、小骨鉤等停止復位。

5安穩

腓骨骨折的髓內安穩有良多內安穩東西能夠或許挑選，局部人用3.5mm的全羅紋皮質釘和2.5mm的肱骨髓內釘導針，也有人利用Rush棒、彈性釘和鈍頭克氏針和更大直徑的全羅紋釘。

6并發癥

最常報道的并發癥是腓骨長度喪失。由于接納經皮手藝停止復位和安穩，傷口傳染和內安穩安慰的報道很少見。

7病愈打算

按照患者軟構造環境和患者允從性，術后患者需佩帶4～6周的短腿非負重支具。摘除支具后即起頭停止勾當度的熬煉。6周擺布可起頭停止局部負重。

8成果

Ray等接納該方式醫治了19例腓骨骨折患者，術后良好率達84％（16/19），愈合率為95.5％，均勻愈合時候為8.2周。

Bankston等報道了100％的愈合率，無深部傳染和髓內釘而至的痛苦悲傷產生，只要1例歸并下脛腓結合韌帶毀傷的患者由于過早勾當構成了畸形愈合。

后踝骨折

1順應證

大都學者以為累及25％～30％以上樞紐面的后踝骨折須要手術醫治。

骨折塊移位較小時，經皮復位后經皮植入前前方向的拉力螺釘是一種醫治挑選。凡是，傷后初期接納這類微創手藝對骨折塊停止復位更輕易取得勝利。

2患者體位

患者取仰臥位，在同側髖部墊一個髂枕使得膝樞紐處于中立位。慣例皮膚消毒和鋪巾后，將下肢放在無菌墊圈上，使踝樞紐和脛骨遠端能夠或許天然下垂。

這類體位便于經后外側人路鉗夾、復位歸并骨折，也便于術中透視。

3手術入路

單發后踝骨折或歸并脛主干骨折的后踝骨折，安穩能夠或許零丁停止；而歸并其余踝樞紐骨折時，能夠或許同時安穩。

若是須要安穩腓骨骨折，復位鉗能夠或許經由過程統一個暗語停止支配。不管是經由過程先前的暗語仍是戳口安排復位鉗，復位鉗尖端都要在鈍性分手軟構造后，從腓骨肌腱和跟腱之間穿過