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改進倒L入路三鋼板醫治一例Schatzker IV型骨折 | 病例會商

文章來由: 作者: 人氣: 頒發時辰:2022-03-24 09:38:42

來歷:KTSG膝樞紐創傷研討小組

 

擇要

本文先容的病例是一例屈膝內翻暴力致使的內側、后內、后外側受累的脛骨平臺骨折。文平闡發了骨折分型、毀傷機制、術前打算,先容了接納后內側改進倒L入路來裸露、復位和安穩的手術細節,同時還處置前穿插韌帶的撕脫骨折。

 



 

 

1.病例描寫

 

患者,男,34歲。因騎摩托車致使左膝痛苦悲傷、腫脹、勾當受限3小時由急診入我院。


出院查抄:左膝中度腫脹、局部壓痛、勾當受限,患肢遠端血運、感受、勾當無非常。其余部位體檢未見非常。X線片示:左脛骨平臺骨折 (Schatzker Ⅳ型)。


 

圖1  出院X線片

 

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2.術前查抄

 

出院先行跟骨牽引,患肢舉高、消腫、止痛、抗凝醫治。


完美出院慣例查抄,膝樞紐三維重修CT、MRI、下肢血管彩超級查抄。


 

圖2  CT二維重修圖象

 

 

 

 圖3  CT三維重修圖象


 

 圖4  MRI查抄圖象

 

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3.醫治打算

 

3.1 初期處置

 

Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折接診時應注重除外血管神經毀傷,初期應注重察看肢體腫脹環境及感受、勾當及血運變更,注重實時處置能夠產生的血管毀傷和筋膜間室綜合癥。


醫治長停止患肢舉高、制動,操縱消腫、止痛等對癥醫治,同時操縱抗凝藥物防備深靜脈血栓的產生,為骨折進一步醫治締造杰出的前提。

 

3.2 手術機會

傷后7- 10天,膝樞紐軟構造腫脹減退便可籌辦實施肯定性手術。

 

 

3.3 骨折分型

  • AO分型:41.B1.3(局部樞紐內純真劈裂型毀傷)

  • Schatzker分型:Ⅳ型骨折(內側平臺劈裂)

  • 三柱分型:雙柱骨折(前內側柱+后柱)


Schatzker分型操縱普遍,基于X線正位片,將內側平臺的劈裂或緊縮骨折界說為Schatzker IV型骨折。現實上,此類骨折內側平臺骨折線走行變更多樣,有文獻提醒累及全部脛骨內側平臺的骨折僅占研討總數的48% , 而累及后內側占42.7%、前內側9.3%[1]。


別的,Schatzker Ⅳ型骨折亦非純真累及內側平臺,有文獻報道有47.8%的Schatzker Ⅳ型骨折累及后外側平臺[2],故應按照骨折的個別化的形狀學特色充實熟悉Schatzker Ⅳ型骨折。


亦有學者基于CT將 Schatzker Ⅳ型骨折分為純真累及內側平臺和累及后外側平臺二個組共8個亞型[3] ,此中7型骨折與本例形狀學近似。


 

圖5  基于CT的Schatzker Ⅳ型骨折亞型表示圖


綜合上述各分型的特色,該例操縱基于CT分型和三柱安穩的醫治理念加倍適合。


Schatzker分型固然操縱普遍,但對該例來講明顯不充實表現脛骨平臺后側毀傷的嚴峻水平,也難以指點醫治。該例操縱基于CT的三柱分型和三柱安穩的醫治理念加倍適合。

 

 

3.4 毀傷機制

  • 屈膝位患肢遭到內翻、內旋暴力。

 

按照受傷病史和X線、CT停止闡發,此例骨折是患肢屈膝位,遭到內翻、內旋暴力致使小腿以膝樞紐內側為軸產生過分內翻、內旋而至。初始暴力致使內側平臺的劈裂,繼發扭轉暴力致使后內側平臺樞紐面向前內旋與股骨外髁撞擊,致使平臺后外側樞紐面的陷落骨折。


故骨折首要累及內側及后外側平臺,陷落今后外側平臺為主,同時歸并前穿插韌帶脛骨止點地區的骨折。


按照毀傷機制及骨折形狀學特色,應于后側及內側接納撐持鋼板做主力安穩,后外側陷落樞紐面局部操縱竹筏鋼板于后外側安穩為好。

 

3.5 手術入路

 

  • 改進倒 L入路,俯臥位。


倒L入路可對勁的顯現內側和后側脛骨平臺地區,整體并發癥產生率較低(4.2%),是醫治累及脛骨平臺后柱骨折的典范入路[4],經常使用于后內側及后外側平臺劈裂骨折的安穩。將暗語恰當向內側擴展亦可顯現局部前內側柱同時行鋼板安穩。


該例骨折累及內側柱,需操縱撐持鋼板于內側安穩,故挑選倒L入路時應將其過度向內側擴展。


因為傷后軟構造腫脹、肌肉發財、術中肌松缺乏、體位等緣由,該入路在顯現后外側樞紐內骨折時存在必然堅苦,常常只能顯現或涉及局部后外側樞紐面,直視下復位、操縱均較堅苦,對須要于后外側樞紐面下方行竹筏鋼板安穩的病例就加倍堅苦。


該例骨折存在著后外側樞紐面的陷落,術中須要直視下剖解復位、樞紐面下方植骨撐持、竹筏鋼板停止安穩,對術中的顯現和安穩提出了更高的請求,以是咱們挑選了改進的倒L入路。


皮膚暗語同典范的倒L入路,深層分紅兩個窗口。一個從典范的腓腸肌內側頭內緣進入,分手、顯現全部后側平臺,停止后內側平臺劈裂骨折的復位和撐持鋼板安穩;另外一個窗口從腓腸肌內側頭外緣進入,將腘血管神經束向外側牽開,分手、顯現后外側的陷落樞紐面,直視下復位樞紐面、植骨,操縱竹筏鋼板安穩后外側樞紐面。


該改進入路的長處是:單一入路,體位可同時顯現后內側及后外側平臺;后外側平臺陷落地區術中顯現充實,有益于直視下復位樞紐面的陷落、植骨和安穩;比擬后內+后外側入路連系入路,可在不毀傷后外側布局的環境下復位、安穩后外側樞紐面骨折。


該改進入路存在的缺乏:腓腸肌內側頭外緣地區剖解布局龐雜,存在腓腸內側神經血管制、腘消息脈、脛后神經血管制、腓總神經等首要布局,牽拉、操縱進程中輕易產生醫源性毀傷;受局部空間影響,平臺后外側樞紐面及干骺端顯現規模無限,操縱絕對堅苦。

 

 

3.6 各鋼板的地位與感化

  • 主力撐持鋼板:內側、后內側,撐持匹敵屈膝內翻應力。

  • 幫助鋼板:后外側,保持后外側陷落樞紐面的復位、匹敵剪切應力。

 

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4.手術體例

 

膝部腫脹根基減退、軟構造環境對勁后停止骨折終究的切開復位內安穩手術。此例患者為受傷后9天接管手術醫治。


患者滿身麻醉后取俯臥位,膝樞紐半愚昧。慣例消毒鋪巾后患肢上無菌氣囊止血帶。


倒L暗語,起于腘窩中點,沿腘橫紋向內側,稍過內側中線后沿脛骨后內側緣向遠端耽誤,長約10cm,切開皮膚、皮下、深筋膜,注重掩護大隱靜脈,于腓腸肌內側頭內緣進入,連同腘肌做骨膜下剝離,顯現后內側平臺骨折斷端,復位骨折,于內后側安頓撐持鋼板安穩,透視下確認內側平臺力線規復。


 

圖6  側臥體位及倒L暗語表示圖


圖7  后內側平臺顯現及復位后透視影象


而后顯現后外側平臺陷落骨折地區,于腓腸肌內側頭外緣進入,分手、結扎藐小的血管分支,過度屈膝,將脛后神經血管制拉向外側,清算后側樞紐囊及韌帶構造,顯現后外側樞紐面陷落地區。


復位陷落的樞紐面,較大的骨軟骨碎塊零丁操縱2枚2.0mm螺釘安穩,骨缺損區操縱自體骨添補植骨,操縱斜T形橈骨遠端3.5mm鎖定鋼板于軟骨下行撐持安穩,透視下確認后外側陷落骨折高度規復,內安穩物地位對勁。


 

圖8  外側窗顯現及術中透視影象


 

圖9  內側窗顯現及術中透視影象


過度向脛骨內側剝離,擴展顯現規模,于脛骨平臺內側安頓主力撐持鋼板,實現終究的安穩。透視下確認骨折復位杰出、內安穩物地位對勁,術區留置負壓引流1 枚,逐層封閉暗語。


患者改仰臥位,從頭消毒、鋪單。行樞紐鏡查抄,斷根樞紐內殘留軟骨碎片,查抄半月板及韌帶毀傷環境。術中探查見:樞紐面復位對勁,表里側半月板布局尚可,前穿插韌帶脛骨止點地區撕脫骨折。


于樞紐鏡監督下復位,以1枚4.0mm空心釘內安穩。查抄各部位內動物安穩,膝樞紐各標的目的不變。慣例沖刷術區,留置負壓引流1枚,逐層縫合至皮膚。患肢彈力繃帶包扎。


圖10  內側窗顯現及術中透視影象

 

 

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5. 術后處置與病愈醫治 

  • 術后靜脈操縱抗生素3天, 36小時廢除負壓引流。

  • 術后第2天起頭膝樞紐CPM功效熬煉,逐步增添勾當規模,連系股四頭肌肌力練習。術后2周膝樞紐愚昧到達90°。

  • 隨訪環境:病人術后暗語愈合杰出,出院后失訪。

 

 

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6. 要點總結

  • Schatzker Ⅳ型骨折是一種特別范例的脛骨平臺骨折,歸并軟構造毀傷的概率較高[5],急診接診時應存眷肢體血管神經毀傷的環境。在初期處置傍邊應注重察看肢體血運、感受、勾當變更環境,實時處置能夠產生的血管毀傷和筋膜間室綜合癥。


  • Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折形狀變更多樣,術前應慣例行CT掃描和三維重修查抄,這有助于周全領會骨折形狀特色和首要樞紐面毀傷地位、水平,從而精確闡發受傷機制,設想手術入路、復位挨次和內安穩體例。有前提的病人應行MRI查抄以進一步領會陪同韌帶、半月板、樞紐軟骨等軟構造毀傷的環境,設想醫治打算的時辰一并斟酌,盡可能做到毀傷全修復。


  • 三柱分型及其安穩理念有益于為龐雜脛骨平臺骨折擬定個別化的醫治打算[6],這是手術勝利的實際根本。


  • 倒L入路是處置脛骨平臺后柱骨折的典范入路,可處置絕大局部歸并后柱毀傷的平臺骨折,對累及后外側樞紐面的龐雜骨折,可經由過程增添腓腸肌內側頭外側窗來顯現平臺后外側樞紐面,直視下復位、安穩骨折。此改進倒L入路可經由過程單一入路處置后外、后內乃至內側的題目,絕對簡略、適用。


  • 腘窩地區首要血管神經布局較多、剖解空隙龐雜,術中牽拉、操縱輕易致使醫源性毀傷,經此地區復位、安穩骨折利害今朝還沒有定論,亦貧乏大樣本、持久隨訪的文獻報道,應針對骨折詳細范例穩重選用。

 

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參考文獻

 

[1] Guang Yang, Yi Zhu, Congfeng Luo, etal. Morphological characteristics of Schatzker type IV tibial plateaufractures: a computer tomography based study. International Orthopaedics(SICOT) , 2012, 36:2355 -2360.

[2] Qilin Zhai, Chengfang Hu, Yafeng Xu,Dan Wang, Congfeng Luo, et al. Morphologic Study of Posterior ArticularDepression in Schatzker IV Fractures. Orthopedics, 2015, 38(2): el24-e128.

[3] Shimin Chang, Yingqi Zhang, Mengwei Yao,et al. Schatzker Type IV Medial Tibial Plateau Fractures: A Computed Tomography– based Morphological Subclassification. Orthopedics, 2014, 37(8): e699-e706.

[4] Weijian Qiu, Yu Zhan, Hui Sun, YafengXu, Yukai Wang, Congfeng Luo. A posterior reversed L-shaped approach for thetibial plateau fractures-A prospective study of complications (95 cases).Injury, 2015, 46(8): 1613-1618.

[5] Marc Wahlquist, Nick Iaguilli, NabilEbraheim, et al. Medial Tibial Plateau Fractures: a New Classification System.J Trauma., 2007, 63:1418 – 1421.

[6]Yi Zhu, Guang Yang, Congfeng Luo, et al. Computed tomography-based Three­ColumnClassification in tibial plateau fractures: Introduction of its utility andassessment of its reproducibility.  JTrauma Acute Care Surg.,  2012, 73:731-737.

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