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脛骨平臺骨折擴展 Tscherne-Johnson 入路

文章來由: 作者: 人氣: 頒發時候:2022-03-24 09:34:41

來歷:丁香園

 

脛骨平臺骨折是罕見的骨折之一,其首要醫治體例為切開復位內牢固。按照詳細病例差別特色的骨折,能夠接納的手術入路包含小暗語和各類差別暗語的組合。

今后的趨向是經由過程盡能夠小的手術顯現和直接復位手藝來措置各類龐雜的脛骨平臺骨折,從而盡能夠取得更好的療效。

但 Schatzker IV 型和 VI 型骨折、伴有干骺端破壞的脛骨平臺骨折、和脛骨平臺后髁骨折凡是難以經由過程小暗語取得對勁的顯現,是以難以取得杰出的復位牢固和遠期療效。

脛骨平臺骨折的規范外側入路須要剝離髂脛(IT)束在 Gerdy 結節的止點,并連同脛骨前肌(AT)動身點一路剝離,將外側鋼板置于 Gerdy 結節上,最初將髂脛和 AT 筋膜在鋼板上方縫合修補。該入路對脛骨平臺外側髁的顯現無限,并且沒法延續顯現脛骨平臺的后內側,后正中及后外側局部。

但髂脛束及其 Gerdy 結節止點有助于堅持膝樞紐前外側不變性,能限定髕骨向內側半脫位;而膝樞紐囊的深層和淺層布局能起到膝樞紐前外側韌帶的功效,禁止脛骨平臺外側髁遭到向前方的牽拉應力,削減脛骨向前方移位以避免前方環狀韌帶隨受負荷。而上述手術入路能夠會毀傷這些首要的膝樞紐不變布局。

美國粹者 Johnson EE 在 CORR 上先容了一種新的能夠保留髂脛束 Gerdy 結節止點的手術入路。

手術方式

該手術入路的順應證包含:

1. Schatzker I 型或 II 型骨折;

2. Schatzker IV 型骨折,前方骨折塊耽誤至后外側髁;

3. Schatzker V、VI 型骨折;

4. 后內側剪切骨折歸并后正中及后外側骨折,但前外側髁骨皮質完整。

忌諱證為不觸及后外側樞紐面的 Schatzker IV 型內側髁骨折。

Schatzker III 型骨折也能夠經該入路顯現,但須要停止經前外側樞紐面的 Gerdy 結節截骨,且須要將截骨線耽誤至陷落樞紐面的前方邊緣以充實顯現陷落的樞紐面。

操縱方式

1. 患者仰臥于可透 X 線的手術床上,同側髖樞紐墊高,大腿上段安頓止血帶,患肢消毒后驅血并去處血帶充氣,將膝樞紐愚昧并于前方墊高使小腿安排于手術臺邊緣;

2. 從股骨髁下水平至脛骨結節作髕旁外側暗語,將皮膚軟構造全層剝離至脛骨后外側角;其傷口內側若是不伴骨折則不作任何軟構造剝離;

3. 分辯出 Gerdy 結節和髂脛束前后緣。堅持膝樞紐愚昧 40 度,于膝樞紐線上方 4cm 處沿髂脛束中間局部縱行切開直至膝樞紐空隙水平,于 Gerdy 結節近側水平向前方耽誤至髕韌帶外緣,而后沿髕韌帶外緣向遠端耽誤(圖 1);


圖 1. 本表現圖中虛線 A 和 B 別離表現左膝髂脛束和脛骨前肌動身點的切開地位。圖中未顯現樞紐囊及別的韌帶布局以清晰表現切開線。

4. 將切開的髂脛束前半局部向近側牽開以清晰顯現樞紐線及其與半月板的附著部。于半月板冠狀韌帶的下方邊緣措置入一根 2mm 克氏針并抬起半月板以便堵截冠狀韌帶并將其從前標的目的前方予以松解;

5. 沿脛前肌的動身點疇前向后切開并分手直至上脛腓結合的前緣為止,完整顯現脛骨平臺外側髁的干骺端局部,同時顯現 Gerdy 結節前方的矢狀位骨折線。以 10mm 薄骨刀將統統環繞 Gerdy 結節骨折塊的不完整骨折線鑿斷(圖 2);


圖 2. 左膝外側表現圖,顯現經由過程 2 處截骨以抬起并今前方軟構造為搭鈕(Gerdy 結節前方的虛線)向外(黑箭頭唆使標的目的)翻轉 Gerdy 結節骨塊。圖中未顯現手術野內別的軟構造布局。

6. 將單臂超樞紐牽開器(大牽開器)安頓于膝樞紐外側并向脛骨平臺施加內翻應力;

7. 將 Gerdy 結節所附帶之骨塊向外側翻起,并保留其外側局部附著之軟構造,從而最大水平地顯現脛骨平臺(圖 3);


圖 3. Gerdy 結節向外側翻轉后的表現圖,由此可直接顯現脛骨平臺外側髁的骨質陷落區。髂脛束后半局部堅持其在翻轉后的 Gerdy 結節的附著。

8. 在撬起陷落的脛骨平臺樞紐面之前修補毀傷的半月板,于半月板邊緣的前外側、外側和后外側部以 2-0 的可接收線縫合但不打結,以備手術竣事時終究實現半月板邊緣修補及封閉暗語。抬起陷落的樞紐面并植骨后將 Gerdy 結節 - 髂脛束后半部放回原位;

9. 將脛骨近端外側鎖定鋼板安排于脛骨上段外側并壓住復位后的 Gerdy 結節和髂脛束止點。按照骨折環境可接納帶球形頭的復位鉗幫助復位;

10. 置入螺釘的挨次為:于脛主干骺端 - 主干交壤措置入第一枚通俗螺釘將鋼板壓向脛骨;于脛骨近真個軟骨下骨質部經鋼板近排釘孔置入一排螺釘;除骨質松散病例,主干局部均不利用鎖定螺釘牢固;

11. 置入統統須要安頓的螺釘后將此前預留的縫合于半月板邊緣的可接收線拉緊打結牢固。最初縫合切開的髂脛束及脛前肌動身點實現外側軟構造的修補。

術后病愈計劃包含以 CPM 停止膝樞紐主動功效熬煉,天天兩次,每次 2 小時,直至膝樞紐伸屈勾當規模到達 0-95 度為止。若是膝樞紐勾當度規復不對勁,則于術后 4-8 周時斟酌手段操縱進步樞紐勾當度。術后 8-10 周內于掩護下患肢不負重行走。

出院后延續停止物理醫治直至膝樞紐勾當度到達 120 度以上為止。凡是于術后 8 周時患肢可局部負重達 50 磅(22.68 kg)。術后 10 周復查評價樞紐面陷落水平及牢固的不變性。術后 12 周時規復患肢完整負重,16 周時可規復一般勾當。

病例研討

Johnson EE 等回首性闡發了兩組接納上述入路停止手術的脛骨平臺骨折病例。統統手術均由統一名醫師(EEJ)實現。第一組為 1989 年至 1999 年之間的 78 例病例,第二組為 2002 年至 2010 年之直接管手術的 10 例脛骨平臺前方嚴峻骨折但前外側骨皮質完整的病例。

第一組病例

解除失訪等不合適研討請求的病例后,第一組共 66 例患者,手術時其均勻春秋為 42.5 歲(20-81 歲),42 例男性,24 例女性,隨訪刻日起碼 12 個月(均勻 4.1 年,規模:12 月 -10 年)。

骨折分型包含:51 例 Schatzker I 型和 II 型骨折,15 例 Schatzker V 型和 VI 型骨折。34 例為右膝,32 例左膝。

術前前后位 X 片上脛骨平臺陷落水均勻勻 7.4 mm(規模:0-15mm),冠狀位上脛骨平臺寬度(從脛骨平臺樞紐面內側至外側之間的間隔)均勻 87mm(規模:74-105mm)。

20 例病例存在外側半月板扯破,8 例為桶柄狀分裂,統統半月板均未停止切除,而于手術的同時予以修補其毀傷。7 例患者以自體髂骨植骨,44 例接納異體骨植骨,12 例接納臨近骨植骨,3 例未植骨。本組統統病例均以規范非鎖定鋼板牢固。

第二組病例

均為觸及脛骨平臺前方布局的嚴峻骨折,均停止了前外側平臺樞紐內截骨,并均接納了雙邊牽引器幫助復位。

本組共 7 例男性,3 例女性,手術時均勻春秋 50 歲(規模:34-62 歲)。統統病例均存在后內側髁斜向剪切骨折歸并脛骨平臺后正中及后外側緊縮骨折,但前外側髁骨皮質完整。

這些骨折均沒法按 Schatzker 規范停止分型,根基介于 Schatzker IV 型和 V 型之間。

此中 7 例右膝,3 例左膝。術前丈量樞紐面緊縮均勻為 18mm(規模:11-28mm),脛骨平臺寬度均勻 95mm(規模:85-103mm)。本組病例的樞紐面緊縮水平幾近為第一組病例的 2.5 倍。

此中 3 例患者因內側皮質破壞性骨折而附加內后側鋼板牢固,7 例之前前標的目的置入的螺釘牢固后內側骨折塊,統統 10 例病例均接納了異體骨粒移植。

術后別離于 4、8、12、16 周時攝膝樞紐 30o 愚昧位下的前后位及側位 X 片,查抄膝樞紐勾當度(ROM)、傷口愈合環境、和骨折愈合環境。于末次隨訪的正側位 X 片上評價樞紐面陷落水平和骨折線和移植骨環境,并察看任何透亮線或內牢固物松動現象。

首要成果

1. 第一組 66 例患者術后起碼隨訪 12 個月(均勻 5.6 年,規模:12 月 -10 年),膝樞紐均勻 ROM 介于愚昧 2 度(規模:0-5 度)至 120 度(規模:100-145 度)之間。術后 2 個月時有 2 例患者須要在麻醉下行手段整復以改進 ROM,末次隨訪時其膝樞紐愚昧規復到 130 度。

 

而第二組 10 例患者術后起碼隨訪 12 個月(均勻 28.3 個月,規模:12-120 個月),膝樞紐均勻 ROM 介于愚昧 0 度(規模:-3-5 度)至 128 度(規模:100-145 度)之間;

2. 末次隨訪時第一組患者脛骨平臺樞紐面陷落水均勻勻為 1mm(規模:0-4mm);而第二組病例的樞紐面陷落水平亦為 1mm(規模:0-4.5 mm),此中 7 例患者無樞紐面陷落,別的 3 例別離為 2、3、4.5 mm;

3. 術后第一組患者脛骨平臺表里側髁寬度規復至 79 mm(規模:68-95mm);第二組為 83mm(規模:73-99mm,),而這 10 例病例的對側脛骨平臺寬度均勻 79mm(規模:68-94mm);

4. 術后 4 月時,統統 76 例患者均規復患肢完整負重;第一組有 5 例患者取除內牢固物,2 例 70 歲以上的患者因為骨折前即存在樞紐炎而別離于術后 5 年和 7 年接管 TKA 手術,本組術后無傳染病例;

 

第二組有 1 例患者術后 27 個月時因外側半月板分裂而予以局部切除,有 2 例患者因內牢固物致使的不適病癥別離于術后 12 個月和 17 個月時取除內牢固物,有 1 例患者術后 3 周動身生傳染,經清創并延續靜脈抗生素醫治 6 周后治愈;

5. 統統病例均未產生內牢固物松動及后內側骨折塊移位。

 

Johnson 等以為利用該手術手藝能保留髂脛束在 Gerdy 結節上的附著部,從而在盡能夠不毀傷不變膝樞紐的軟構造布局同時更好地顯現脛骨平臺外側髁。Johnson 等還以為,因為該手藝不須要行樞紐囊切開,是以能進步膝樞紐 ROM。

單一暗語的手術入路很能夠沒法對勁地停止脛骨平臺龐雜骨折的復位及牢固,是以能夠須要經由過程別的的暗語停止操縱。而如許做的成果是除手術操縱堅苦以外,還能夠增大手術創傷。

Johnson 等以為,雖然本研討具備一些缺點,但該擴展手術入路能比擬有用地顯現并牢固包含脛骨平臺外側、后內側、后正中、和后外側骨折塊,是以能夠無需另作暗語以停止后內側骨折塊的牢固。

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